Formulaire d’inscription FORMULAIRE D’ADHESION 2025/2026 ADHESION: (obligatoire) Renouvellement 1er Adhésion Mutation NOM: (obligatoire) PRENOM: (obligatoire) 1er adhésion ou Mutation: Type d'inscription: (obligatoire) Ecole d'Athlétisme ( 7-15 ans ) Running - Trail ( 16 ans et + ) Marche nordique Numéro de licence: Sexe: (obligatoire) Homme Femme Nationalité: Né(e) le : (obligatoire) Saisir une date au format jj/mm/aaaa. Tel.1 Tel.2 Adresse mail: (obligatoire) Adresse: code postal Ville Taille maillot Club S M L XL Reglement: (obligatoire) J’ai pris connaissance et accepte les termes du règlement intérieur pour moi ou mon enfant mineur Veuillez laisser ce champ vide : Si je ne souhaite pas voir publier mes coordonnées, mes images et mes résultats sur le site du club, j’en fait part au Webmaster club@asbyvelines.fr Je joins mon règlement de: (obligatoire) Mode de réglement: (obligatoire) Virement (à privilégier) Chéque Espèces Chèques Vacances Pass+ (Conseil départemental 78) Passeport (Ministère des sports ) LABAZ (Région Ile-de-France) Autre Je souhaite une attestation de paiement: oui Vous allez recevoir de la FFA les informations à compléter afin de valider votre inscription : Parcours santé validé dans votre FFA-Acteur: oui Condition d'assurance Oui Date Saisir une date au format jj/mm/aaaa. La validation de ce formulaire fera office de signature électronique. Veuillez laisser ce champ vide : Valider